Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar

Petunjuk Pengisian.
1.    Kuesioner ini disebarkan dengan maksud untuk mengetahui Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar Di Desa Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kabupaten Tahun.
2.    Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban ibu dengan kondisi sebenarnya.
3.    Setelah kuesioner ini diisi, mohon dikembalikan.

Responden     : Ibu yang mempunyai bayi 12-18 bulan

Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar

Tanggal wawancara     : …………………………….
A.    IDENTITAS
Nomor Responden     : …………………………….
Nama Ibu    : …………………………….
Umur    : ………………………tahun
Pendidikan Terakhir     :1.             SD    3.          SMA
     2.             SMP    4.         Diploma/Sarjan  
Pekerjaan    :1.             PNS
     2.             Petugas Kesehatan
     3.             Wiraswasta
     4.             Ibu Rumah Tangga
     5.             Lain-lain, sebutkan …………………
Nama Bayi    :……………………………..
Umur    :……………………….bulan
Alamat    : …………………………….
B.    PENGETAHUAN
1.    Menurut Ibu, apa yang dimaksud dengan imunisasi?
a.    Pemberian suplemen vitamin kepada tubuh
b.    Pemberian cairan makanan untuk tumbuh kembang bayi
c.    Pemberian vaksin untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu
2.    Menurut Ibu, apa manfaat imunisasi bagi bayi?
a.    Untuk kekebalan tubuh terhadap penyakit
b.    Untuk membunuh bibit penyakit
c.    Untuk meningkatkan kesehatan bayi
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

C.  INFORMASI
1.     Apakah ibu pernah memperoleh informasi atau penyuluhan tentang imunisasi dari petugas kesehatan maupun media masa?
 Pernah, dari :
1.     Dokter
2.     Bidan
3.     Koran
4.     TV/Radio
 Tidak Pernah
DAFTAR TILIK / CHEKLIST
STATUS IMUNISASI DASAR LENGKAP
A.    Identitas
No Responden         :  ___________________________
Nama bayi         :  ___________________________
Usia             :  ___________________________
Nama Orang Tua / Ibu     :  ___________________________
Alamat             :  ___________________________

B.    Status Imunisasi
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :