Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kecemasan Persalinan Kala 1

Petunjuk Umum Pengisian

Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Kecemasan Persalinan Kala 1 pada Ibu Bersalin

1.    Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang diajukan peneliti berdasarkan uraian yang tertulis dilembar kuesioner ini.

2.    Jawaban akan ditulis atau diberi tanda silang (X) pada isian atau kotak pilihan jawaban yang tersedia menurut apa yang diuraikan.
B. Data Demografi
1.    Nama    : Ny.
2.    Umur    :
3.    Agama    :
4.    Riwayat persalinan    : ( ) Normal    ( ) Tidak normal
5.    Paritas    : ( ) Primigravida
( ) Multigravida ( ) Grandmultigravida
C. Kuesioner Penelitian Tentang Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan kecemasan Persalinan Kala 1.
a. Pengetahuan
1. Apakah yang dimaksud dengan persalinan (Bersalin) :
a.    Proses dimana keluarnya bayi, plasenta (ari-ari) dari rahim (uterus) ibu.
b.    Proses dimana hanya bayi saja yang keluar.
c.    Proses Bersalin.
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

 Petunjuk untuk variabel psikologis dan fisiologis
Berilah tanda (√) jika terdapat gejala yang terjadi selama persalinan kala 1 Dengan penilaian :
0 : Tidak sama sekali.
1 : Ringan-tapi tidak menggangu saya
2 : Sedang- sangat tidak menyenangkan kadang-kadang
3 : Berat- sangat menggangu saya
Kemudian dilakukan penilaian tingkat kecemasan
>10    : Kecemasan ringan
11-20    : Kecemasan sedang
> 21    : Kecemasan berat
b. Kondisi Psikologis
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

c. Kondisi Fisiologis
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

(Hamilton Anxiety)
berilah tanda (√) jika terdapat gejala yang terjadi selama persalinan kala 1 Dengan penilaian :
0 : Tidak ada gejala (tidak ada gejala sama sekali)
1 : Gejala ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Gejala sedang (separuh dari gejala yang ada),
3 : Gejala berat (lebih dari separuh gej ala yang ada)
4 : Sangat berat (semua gej ala ada)
Kemudian dilakukan penilaian tingkat kecemasan
0 -24    : Kecemasan ringan
25-48    : Kecemasan sedang
> 49    : Kecemasan berat                  
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :