Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Anemia Gizi Besi pada Ibu Hamil

Kota     :…………………………………
Kecamatan    :…………………………………

Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Kejadian Anemia Gizi Besi pada
Ibu Hamil di Puskesmas

No Urut Responden    :…………………………………
Tanggal Wawancara    :…………………………………
Pewawancara    :…………………………………
I.    Identitas Responden
Nama Responden    :…………………………………
Kadar Hb    : ……………..………………… g %
II.    Pendidikan
1.    Apakah Pendidikan ibu sekarang ?

a.    Dasar ( SD )
b.    Menengah ( SMP – SMA )

c.    Tinggi ( Diploma – PT )
III.    Umur
1.    Berapakah umur ibu sekarang ?

a.    < 20 Tahun
b.    21-35 tahun
c.    > 35 tahun
2.    Berapakah Umur kehamilan ibu sekarang ?

a.    Trimester I
b.    Trimester II
c.    Trimester III
IV.    Paritas
1.    Berapakah jumlah anak lahir hidup sekarang ?

a.    0 – 3
b.    > 3
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Pengetahuan
1.    Pernahkah Ibu Mendengar informasi tentang Anemia ?

a.    Ya
b.    Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

VII.    Cara Pemberian Fe
1.    Berapa jumlah tablet besi yang diperoleh ibu ?

a.    1 x 10 tablet
b.    1 x 20 tablet
c.    1 x 30 tablet
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

VIII.    Sosial Ekonomi Keluarga
1.    Apakah Desa / tempat tinggal responden termasuk daerah endemis anemia gizi besi ?

a.    Ya
b.    Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :