Kuesioner Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita

 Responden : Ibu Rumah Tangga

Kuesioner Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas

KARAKTERISTIK RESPONDEN
1.    No. Responden        :
2.    Tanggal Wawancara    :
3.    Nama            :
4.    Alamat            :
5.    Umur            :         Tahun                                                              
6.    Pendidikan Terakhir suami/ ibu    :
Suami    Ibu

a.    Tidak pernah sekolah        e. SMA/MA/sederajat  
b.    Tidak tamat SD/ MI        f. Diploma
c.    Tamat SD/ MI            g. Perguruan tinggi
d.    SMP/MTs/sederajat
Suami    Ibu

7.    Pekerjaan suami/ ibu    :
a.    Pedagang/ penjual        e. Supir
b.    Petani                f.  Tukang
c.    PNS                g.  Wiraswasta
d.    Pegawai swasta            h.  Tidak bekerja
8.    Jumlah seluruh anggota keluarga ( tinggal menetap dalam rumah ) ?
a.    < 4 orang        b.  4 orang        c.  > 4 orang
9.    Berapa jumlah anak yang hidup?
a.    < 3 orang        b.  3 orang        c.  > 3 orang
10.    Penghasilan suami selama 1 bulan?
a.    Rp 100.000 – Rp 300.000            b.  Rp 300.000 – Rp 500.000
b.    Rp 500.000 – Rp 700.000            c.  > Rp 700.000

KARAKTERISTIK ANAK BALITA
1.    Nama anak        :
2.    Jenis Kelamin    :
a.    Laki-laki        b.  Perempuan
3.    Anak ke        :        dari        bersaudara
4.    a.  Tanggal berapa anak dilahirkan:    /    /
b.    Umur anak        :        bulan
5.    a.  Berat badan anak saat dilahirkan    :        Kg
b.  Berat badan anak saat ini        :        Kg
6.    Apakah anak pernah/ sering sakit dalam 1 bulan terakhir?
a.    Ya, berapa kali anak menderita Sakit?........         b.  Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

ASI EKSLUSIF
1.    Apakah anak ibu pernah disusui?
a.    Ya            b.  Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

POLA ASUH
1.    Apakah anak dibawah ke posyandu dalam 3 bulan terakhir?
a.    Ya            b.  Tidak, mengapa?............................................
2.    Apakah anak sudah mendapat imunisasi yang lengkap?
    BCG    DPT I    DPT II        DPT III    POLIO I    Campak    POLIO IV
    POLIO II    POLIO III    Hepatitis   
3.    Apakah anak dibawah ke tempat pelayanan kesehatan ( PKM, RS, BKIA, Posyandu, Bidan atau Dokter praktek) bila sakit?
a.    Ya            b.  Tidak, mengapa dan anak dibawa kemana? ……….
dst....
Frekuensi Makanan/ Minuman Anak Balita
Bahan makanan    Tidak pernah    Jarang    < 3 kali seminggu    > 3 kali seminggu    1 kali sehari    3 kali sehari
a.    Sumber Karbohidrat
-    Kentang
-    Biscuit
-    Beras merah
-    Singkong
-    Talas
-    Ubi jalar
-    Roti putih
-    Mi
-    Beras jagung
-    Nasi putih
-    Bubur
-    Bubur buatan pabrik (sun/ Promina/ cerelac, dll)
-    Snack (kue, keripik, kerupuk)
b.    Sumber Protein
Hewani
-    Daging ayam
-    Daging sapi
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :