Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keengganan Pasangan Usia Subur dalam Penggunaan KB IUD

 Nomor Kuisioner    :

tanggal Pengisian    :
DATA UMUM RESPONDEN
1. Nama Ibu    :
2. Umur    :
3. Pendidikan terakhir    :
4. Jumlah anak yang hidup :
5. Pengguna KB    : 1 = IUD
2 = bukan IUD

Kuesioner Faktor- faktor yang Mempengaruhi Keengganan
Pasangan Usia Subur dalam Penggunaan KB IUD

6. Alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan :
a.    Pil
b.    Suntik
c.    IUD
d.    Susuk
e.    Kondom
f.    Lain-lain, sebutkan...
7. Berapakah biaya yang ibu keluarkan dalam penggunaan/pemasangan alat kontrasepsi yang ibu pergunakan? Sebutkan Rp...
8. Berapa lamakah ibu menggunakan alat kontrasepsi yang sekarang ? sebutkan...

Petunjuk : Berilah tanda centang (1') pada jawaban yang benar menurut anda !

No    Pertanyaan    Ya    Tidak
A. PENGETAHUAN      
1    Apakah yang ibu ketahui tentang KB ?      
    Perencanaan kehamilan sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yang diinginkan.      
    Peningkatan kesejahteraan keluarga untuk mewujudkan keluarga kecil bahagia dan sejahtera      
    Proses penetapan jumlah dan jarak anak yang diinginkan dalam keluarga seseorang dan pemilihan cara yang tepat untuk mencapai keinginan tersebut      
    Tidak tahu      
2    Apakah yang ibu ketahui tentang kegunaan KB?      
    Menjarangkan kehamilan      
    Menunda kehamilan      
    Mengatur jarak kehamilan      
    Membatasi jumlah anak      
    Tidak tahu      
3    Alat kontrasepsi apa sajakah yang ibu ketahui ?      
    IUD      
    Susuk/Implant      
    Suntik      
    Pil      
    Kondom      
    KB Alamiah      
    Tidak tahu      
4    Apakah yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi IUD?      
    Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang dipasang oleh dokter atau bidan terlatih.      
    Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim.      
    Alat kontrasepsi yang dipasang oleh bidan.      
    Alat kontrasepsi yang berbentuk spiral.      
    Alat kontrasepsi yang berbentuk T      
    Tidak tahu      
5    Pemasangan spiral dapat digunakan untuk jangka waktu berapa lama?      
    1 – 4 tahun.      
    5 – 10 tahun.      
    Tidak tahu      
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :