Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) silang, jawablah dengan sejujur-jujurnya karena semua jawaban adalah benar.
Identitas responden1. No. responden :
%20Hubungan%20antara%20Jenis%20Jamban%20Keluarga%20dan%20Sumber%20Air%20Minum%20dengan%20Kejadian%20Diare%20pada%20Balita%20di%20Desa.jpg "Kuesioner Hubungan antara Jenis Jamban Keluarga dan Sumber Air Minum dengan Kejadian Diare pada Balita") |
| Kuesioner Hubungan antara Jenis Jamban Keluarga dan Sumber Air Minum dengan Kejadian Diare pada Balita |
2. Nama Ibu :
3. Umur Ibu :
4. Nama Balita :
5. Umur Balita :
6. BB/TB Balita :
7. Alamat :
A. Jamban Keluarga/Tempat Pembuangan Tinja
1. Apakah di rumah ibu mempunyai jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, jenis jamban apa yang ada di rumah ibu?
a. Jamban tanpa septic tank/jamban cemplung
b. Jamban dengan septic tank/leher angsa
3. Bila tidak, ke mana ibu dan keluarga buang air besar (BAB)?
a. Sungai/kali
b. Kebun/pekarangan
c. Lain-lain,……………………………… (sebutkan)
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
B. Sumber air minum
1. Dari mana sumber air minum yang digunakan keluarga sehari-hari?
a. Sungai
b. Sumur
c. PAM
2. Untuk keperluan memasak/merebus ibu menggunakan air yang berasal dari mana?
a. Sungai
b. Sumur
c. PAM
3. Untuk keperluan minum apakah ibu memasak air sampai mendidih?
a. Ya
b. Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
C. Kejadian diare
1. Apakah anak ibu menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Kalau ya, sudah berapa kali balita anda terkena diare dalam satu tahun terakhir ?
1. 1 kali
2. ≥ 1 kali
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download).
Posting Komentar untuk "Kuesioner Hubungan antara Jenis Jamban Keluarga dan Sumber Air Minum dengan Kejadian Diare pada Balita"