Kuesioner Studi Eksplorasi Persepsi Ibu tentang Pemberian ASI Eksklusif di Puskesmas

 I.    Data Demografi dan data umum

       Pilihlah salah satu diantaranya dengan memberi tanda      pada kotak yang telah  disediakan.  
                                           Kode
1.    Pendidikan

Kuesioner Studi Eksplorasi Persepsi Ibu
tentang Pemberian ASI Eksklusif di Puskesmas

    1    Tidak tamat SD
2.   SD
3.   SMP
4.    SMA
5.    Akademi/PT
2.    Umur
1.        20  tahun
2.    21 – 30 tahun
3.    31 – 40 tahun
4.     40 tahun
3.    Lingkungan
      3.1 Apakah ibu-ibu disekitar lingkungan anda memberikan
            ASI Eksklusif, pada bayi usia 0 – 4 bulan ?
                                      ya         tidak
3.2    Jika tidak makanan tambahan apa yang diberikan ?
1. susu formula,,               5. bubur susu
2. jeruk,,             6. biskuit
3. pisang,             7. bubur nasi
4. pepaya,            8. nasi tim
                                      Kode
3.3    Apakah suami/keluarga yang lain mendukung anda,
     jika anda memberikan ASI Eksklusif ? ya           tidak
3.4    Apakah dilingkungan ini pernah mendapat penyuluhan
     tentang ASI Eksklusif ?               ya           tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

II. Persepsi:
Pilihlah salah satu diantaranya, dengan memberi tanda  pada kotak yang disediakan:
STS    : Sangat Tidak Setuju
 TS    : Tidak Setuju
 S    : Setuju
 SS    : Sangat Setuju
             STS   TS      S       SS
1.    Prosedur pemberian                            Kode
1.1    Pada usia 0 – 4 bulan bayi ,saya beri ASI saja
1.2    Saya memberikan ASI Eksklusif pada kedua payudara secara
    bergantian
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

1.    Wawasan/pengetahuan
    4.1 Apakah anak ibu diberi ASI ? ya / tidak (coret yang tidak perlu)
      Jika ya, lanjutkan no5.2
1.2.     Sampai usia berapa anak ibu mendapat ASI?
    1. < 4 bulan      
    2. 4 –6 bulan
    3. 6- 12 bulan
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :