(Diisi oleh petugas)
Nomor kuesioner :Tempat/tanggal pengisian
Pewawancara: M/F/C
____________________________________________________________________________
Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan.
Mohon anda menjawab dengan sejujurnya.
DATA UMUM
%20Pengetahuan%20Sikap%20&%20Perilaku%20Ayah%20yg%20Memiliki%20Bayi%20ttg%20Air%20Susu%20Ibu%20Eksklusif%20&%20Faktor%20yg%20Berhubungan%20diPuskesmas.jpg "Kuesioner Pengetahuan Sikap dan Perilaku Ayah yang Memiliki Bayi Tentang Air Susu Ibu Eksklusif dan Faktor yang Berhubungan di Puskesmas") |
| Kuesioner Pengetahuan Sikap dan Perilaku Ayah yang Memiliki Bayi Tentang Air Susu Ibu Eksklusif dan Faktor yang Berhubungan di Puskesmas |
Tanda (X) pada kotak yang sesuai.
1. Nama:
2. Usia
≥20 tahun
21 – 29 tahun
>30 tahun
2. Pendidikan Ayah
Tamat Tidak Tamat
SD
SMP
SMA
Akademi
Pengajian Tinggi
3. Jumlah Anak
Bil Jenis Kelamin Usia
Ke – 1
Ke – 2
Ke- 3
Ke – 4
4. Penghasilan per bulan : Rp___________
DATA KHUSUS
PENGETAHUAN
Tanda (X) pada kotak yang sesuai.
1.Apakah ASI makanan paling sempurna bagi bayi? (Jawaban boleh lebih dari satu)
Benar
Salah
Tidak tahu
2.Apakah ASI eksklusif? (Jawaban boleh lebih dari satu)
Bayi hanya diberikan ASI .
Tanpa makanan dan minuman / cairan tambahan lainnya.
Makanan yang dapat mencukupi kebutuhan bayi sampai 6 bulan.
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
SIKAP
Tanda (X) pada kotak yang sesuai.
S=Setuju
R=Ragu-ragu
TS=Tidak setuju
PERNYATAAN S R TS
1.Saya akan menyarankan isteri saya memberikan ASI.
2.Saya akan menyarankan isteri saya memberikan ASI eksklusif.
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
PERILAKU
Tanda (X) pada kotak yang sesuai.
1.Apakah bapak menyuruh isteri bapak untuk menyusui?
a.Ya .Tidak Tidak tahu
2.Apakah bapak memastikan isteri bapak hanya memberikan ASI eksklusif tanpa tambahan susu formula?
a.Ya .Tidak Tidak tahu
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
Posting Komentar untuk "Kuesioner Pengetahuan Sikap dan Perilaku Ayah yang Memiliki Bayi Tentang Air Susu Ibu Eksklusif dan Faktor yang Berhubungan di Puskesmas"