Kuesioner Pemantauan ASI Eksklusif

 Nomor Kuesioner    :                    Berat Badan Anak    :

Umur Anak        :                    Tinggi Badan Anak    :

Kuesioner Pemantauan ASI Eksklusif

A.    Identitas Responden
1.    Nama        : ……………………….
2.    Umur Ibu    : ……………………….
3.    Alamat        : ……………………….
4.    Pekerjaan Ibu     :

(a). Ibu Rumah Tangga        (d). PNS / TNI / POLRI
(b). Buruh                (e). Lain-lain sebutkan ………………………….
(c). Wiraswasta    

B.  Riwayat Kehamilan
    1.  Status Kehamilan Saat Ini
          (a). Ya                (b). Tidak
    2.  Anak Ke
        (a). 1        (b). 2        (c). 3        (d). 4        (e). Lebih Dari 4
    3. Tempat Persalinan
        (a). Rumah Sendiri
        (b). Rumah Bersalin
        (c). Puskesmas
        (d). Rumah Sakit
        (e). Lainnya Sebutkan : ………………………
    4.  Penolong Persalinan
        (a). Dukun
        (b). Bidan
        (c). Perawat
        (d). Dokter
        (e). Lainnya sebutkan……………………..

C. Riwayat ASI
    1. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang ASI / MP-ASI ?
        (a). Ya    (Sebutkan Darimana) ………………………..      
(b). Tidak
    2. Tahukah Anda bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI?
        (a). Ya            (b). Tidak
    3. Menurut anda, apakah Susu Formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan ASI?
        (a). Ya        (b). Tidak
4. Apakah Rumah Sakit / Bersalin yang Anda kunjungi untuk memeriksakan kehamilan memiliki klinik menyusui ?
    (a). Ya        (b). Tidak
5. Apakah DSOG / Bidan Anda memberi penjelasan mengenai ASI pada saat pemeriksaan kehamilan dan menyarankan Anda untuk memberikan ASI Eksklusif ?
    (a). Ya        (b). Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :