Kuesioner Hubungan Perilaku Masyarakat dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD)

 No. Kuesioner    

Tanggal:  
Petunjuk pengisian

Kuesioner Hubungan Perilaku Masyarakat dengan
Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD)

1.    Jawaban diisi oleh pewawancara dengan menulis tangan sesuai hasil wawancara dengan responden
2.    Tulislah jawaban dengan rapih dan benar menurut tempat yang telah disiapkan
3.    Isilah kotak jawaban di sebelah kiri yang telah tersedia sesuai dengan nomor pilihan jawaban saudara.
A.    Status Responden
    1.    Kepala Keluarga
    2.   Ibu Rumah Tangga
B.    Identitas Umum
    1.    Nama Responden    :
    2.    Umur            :
    3.    Jenis Kelamin        :    a.  Pria        b.  Wanita
    4.    Alamat            :
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

C.    Identitas Khusus Responden      
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

    I.        Pengetahuan
            1.    Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang penyakit DBD ?
            a.    Ya
            b.    Tidak
            2.    Menurut Bapak/Ibu  gejala-gejala penyakit DBD adalah
                a.    Demam Tinggi disertai mual dan muntah      
                           b.   Batuk
                           c.    Sakit kepala
                           d.   Beringus
                           e.   Lainnya, sbutkan ...........
            3.    Menurut Bapak/Ibu penyakit DBD termasuk dalam penyakit apa?
                    a.    Menular              
                           b.   Tidak Menular
                           c.   Penyakit Keturunan
                    d.   Tidak tahu
                           e.    Lainnya,  sebutkan ........
            4.    Menurut Bapak/Ibu sumber atau asal timbulnya penyakit DBD dari apa
                    a.    Gigitan Nyamuk      
                           b.   Gigitan Anjing
                           c.   Gigitan Orang
                           d.   Tidak tahu
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

    II.    Sikap
1.    Menurut Bapak/Ibu , jika ada anggota keluarga yang panas tidak turun-turun 2-7 hari, sakit kepala, nyeri di ulu hati, harus segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan ?
    a.    Sangat setuju        b.   Setuju
         c.   Tidak setuju                   d.   Sangat tidak setuju
            2.    Menurut Bapak/Ibu untuk memutuskan mata rantai penularan penyakit demam berdarah dapat dilakukan dengan memberantas tempat perindukan jentik Aedes Aygipti dan nyamuk dewasa ?
    a.    Sangat setuju        b.   Setuju
                     c.   Tidak setuju                   d.   Sangat tidak setuju

dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

III.    Tindakan
            1.    Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga yang lainnya jika sudah ada gejala panas tidak turun-turun 2-7 hari, sakit kepala, segera memeriksakan diri di puskesmas/rumah sakit ?
                    a.    Ya        b.   Tidak
            2.    Apakah bapak/ibu melaksanakan tindakan pencegahan penyakit DBD di rumah ?
                    a.    Ya        b.   Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Berbagi :